You must have JavaScript enabled to use this form. Efallai y bydd angen hyd at 30 munud i lenwi’r ffurflen hon; mae angen i chi lenwi'r ffurflen ar un tro, gan nad oes opsiwn arbed cynnydd a dychwelyd i orffen y ffurflen yn nes ymlaen ar gael ar hyn o bryd. Eich manylion Mae'r adran hon yn ymwneud â chi, y person sy'n rhoi gwybod am y pryder. Os ydych yn rhoi gwybod am bryder ar ran rhywun arall, byddwn yn gofyn i chi am eu manylion (neu fanylion eu rhiant neu warcheidwad, os ydyn nhw o dan 18 oed) yn ddiweddarach yn y ffurflen. Pwysig: Nid oes rhaid i chi roi eich enw na'ch manylion cyswllt i ni os nad ydych yn dymuno. Fodd bynnag, os na allwn gysylltu â chi na chadarnhau'r wybodaeth rydych chi wedi'i rhoi i ni mewn unrhyw ffordd arall, efallai na fyddwn yn gallu ymchwilio i'ch pryder. Rhowch eich enw i ni Enw llawn Cysylltu â chi Byddwn yn cysylltu â chi drwy e-bost, fel arfer. Rhowch eich cyfeiriad e-bost isod, neu rhowch wybod i ni os byddai'n well gennych ein bod yn cysylltu â chi dros y ffôn neu drwy'r post yn unig. Sut hoffech chi i ni gysylltu â chi? Cyfeiriad e-bost Post Ffôn Help Dewiswch y ffordd orau i ni gysylltu â chi o’r opsiynau uchod. Cyfeiriad e-bost Help Byddwn yn anfon e-bost atoch i roi gwybod i chi ein bod wedi derbyn eich pryder. Byddwn hefyd yn defnyddio'r cyfeiriad e-bost i ohebu ynghylch eich pryder oni bai y byddai'n well gennych ein bod yn cysylltu â chi dros y ffôn neu drwy'r post. Llinell 1 cyfeiriad post Llinell 2 cyfeiriad Tref Cod post Rhif ffôn Pa adeg o'r dydd sydd orau i ni eich ffonio chi? Ydych chi’n: (Mae angen hyn.) - Select -Aelod o’r cyhoedd?Fferyllydd neu dechnegydd fferyllol?Perchennog fferyllfa neu gyflogwr?Meddyg teulu neu weithiwr gofal iechyd proffesiynol arall?Aelod o gorff proffesiynol arall? Nodwch (Mae angen hyn.) Ydych chi'n gyflogai yn codi pryder am eich cyflogwr? (Mae angen hyn.) Ydw Nac ydw Anghenion cyfathrebu Oes gennych unrhyw anghenion cyfathrebu penodol? (Mae angen hyn.) Oes Nac oes Rhowch fanylion. Help Rhowch fanylion ynghylch unrhyw beth y gallen ni ei wneud a fydd yn ei gwneud yn haws i chi ddelio â ni. Byddwn yn ystyried pob awgrym rhesymol. Os oes gennych gwestiynau neu anawsterau wrth lenwi'r ffurflen hon ffoniwch ni ar 020 3713 8000. Math o bryder Mae’r mathau mwyaf cyffredin o bryderon rydyn ni’n ymchwilio iddyn nhw wedi eu nodi isod. Cliciwch ar ‘Cymorth' ar waelod y rhestr i gael rhagor o fanylion am ystyr y mathau cyffredin hyn o bryderon. Dewiswch gynifer ag sy'n berthnasol i'n helpu i adnabod y mater sy'n cyfateb orau i'r pryder yr hoffech roi gwybod amdano. Math o bryder Ymddygiad difrifol amhroffesiynol neu amhriodol Gwallau dosbarthu Ymddygiad troseddol Anonestrwydd neu dwyll Dan ddylanwad alcohol neu gyffuriau Cyflwr iechyd sy'n effeithio ar y gallu i ymarfer yn ddiogel Ymarfer heb fod ar y gofrestr Arall Help Ymddygiad difrifol amhroffesiynol neu amhriodol: Rhaid i weithwyr fferyllol proffesiynol ddangos parch at bobl eraill a chynnal ffiniau proffesiynol priodol. Byddwn yn ymchwilio i achosion lle mae gweithiwr fferyllol proffesiynol yn gyfrifol am fwlio neu aflonyddu. Gwallau dosbarthu: Gallai gwall dosbarthu gynnwys meddyginiaeth sydd wedi dyddio, neu ddeunyddiau pacio a labelu anghywir. Ymddygiad troseddol: Efallai fod gweithiwr fferyllol proffesiynol wedi cael rhybudd neu gollfarn am rywbeth nad yw'n gysylltiedig â'i waith fel fferyllydd. Mae dal angen i ni wybod am hyn. Anonestrwydd neu dwyll: Gallai llawer o faterion fod ynghlwm wrth anonestrwydd, er enghraifft dwyn neu hawlio tâl salwch tra’n gweithio ar yr un pryd. Gallai twyll gynnwys hawlio arian gan y GIG neu gyrff eraill heb hawl i wneud hynny. Cyflwr iechyd sy'n effeithio ar y gallu i ymarfer yn ddiogel: Efallai y bydd angen i ni ymchwilio i weld a yw fferyllydd yn gallu ymarfer yn ddiogel os oes gan y fferyllydd gyflwr iechyd sy'n effeithio ar y ffordd mae’n gweithio. Ymarfer heb fod ar y gofrestr: Rhaid i weithwyr fferyllol proffesiynol fod ar gofrestr y CFfC i gyflawni eu dyletswyddau'n gyfreithiol. Os credwch fod person wedi bod yn ymarfer fel fferyllydd neu dechnegydd fferyllol heb fod ar y gofrestr, rhowch wybod i ni.. Am bwy y mae’ch pryder? (Mae angen hyn.) Fferyllydd neu dechnegydd fferyllol (gweithiwr fferyllol proffesiynol) Fferyllfa Fferyllfa a gweithiwr fferyllol proffesiynol Help Fferyllydd neu dechnegydd fferyllol sydd wedi cofrestru gyda’r CFfC yw gweithiwr fferyllol proffesiynol. I gael rhagor o wybodaeth ynghylch gwaith fferyllwyr a thechnegwyr fferyllol, ewch i Beth mae fferyllydd yn ei wneud? neu Beth mae thechnegydd fferyllol yn ei wneud? Gallai fferyllfa gynnwys siop fferyllol benodol neu fusnes fferyllol cyfan. Y gweithiwr fferyllol proffesiynol Ydych chi'n gwybod enw'r gweithiwr fferyllol proffesiynol dan sylw? (Mae angen hyn.) Ydw Nac ydw, ond rwyf yn gwybod ei rif cofrestru Ddim yn siŵr Mae gweithwyr fferyllol proffesiynol yn fferyllwyr neu'n dechnegwyr fferyllol sydd wedi'u cofrestru gyda'r CFfC. I weld a yw person wedi cofrestru gyda'r CFfC, gallwch wirio ein cofrestr (yn agor ar ffenestr ar wahân) Enw’r gweithiwr fferyllol proffesiynol Rhif cofrestru’r gweithiwr fferyllol proffesiynol Help Dyma'r rhif 7 digid sy'n dangos bod gweithiwr fferyllol proffesiynol ar gofrestr y CFfC. Chwiliwch ein cofrestr (yn agor mewn ffenestr ar wahân) i weld rhif cofrestru gweithiwr fferyllol proffesiynol. Rhowch gymaint o wybodaeth a allai ein helpu i adnabod y gweithiwr fferyllol proffesiynol ag y gallwch Y fferyllfa Defnyddiwch ein cofrestr (yn agor mewn ffenestr ar wahân) i ddod o hyd i fanylion llawn y fferyllfa. Enw’r fferyllfa (Mae angen hyn.) Llinell 1 cyfeiriad (Mae angen hyn.) Llinell 2 cyfeiriad Tref (Mae angen hyn.) Cod post Eich pryder Disgrifiwch y digwyddiad, gan gynnwys enw unrhyw feddyginiaeth dan sylw os yw'n berthnasol. Byddem yn eich annog i atodi unrhyw ddogfennau sy'n rhoi tystiolaeth o’r mater. Gallwch atodi'r rhain ar ddiwedd y ffurflen. (Mae angen hyn.) Help Rhowch fanylion am yr hyn a ddigwyddodd a sut effeithiodd arnoch chi. Ai un digwyddiad ydoedd, neu sawl digwyddiad dros gyfnod o amser? Rhowch fanylion unrhyw dystiolaeth sydd gennych i gefnogi eich pryder - er enghraifft: 'Mae gennyf lythyr ymddiheuro gan y fferyllfa a llun o'r feddyginiaeth anghywir'. Cadwch y rhain oherwydd efallai y bydd angen i ni eu gweld fel rhan o'n hymchwiliad. Y dyddiad y digwyddodd y digwyddiad (Mae angen hyn.) Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Day MonthJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec Month Year2011201220132014201520162017201820192020202120222023 Year Yr amser y digwyddodd y digwyddiad (os gwyddoch) Hour01234567891011121314151617181920212223 Hour :Minute00153045 Minute Os oedd mwg nag un digwyddiad, ticiwch yma Multiple incidents Y dyddiad y digwyddodd y digwyddiad (2) Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Day MonthJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec Month Year2011201220132014201520162017201820192020202120222023 Year Yr amser y digwyddodd y digwyddiad (os gwyddoch) (2) Hour01234567891011121314151617181920212223 Hour :Minute00153045 Minute Y dyddiad y digwyddodd y digwyddiad (3) Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Day MonthJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec Month Year201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Year Yr amser y digwyddodd y digwyddiad (os gwyddoch) (3) Hour01234567891011121314151617181920212223 Hour :Minute00153045 Minute Ble digwyddodd y digwyddiad? Help A ddigwyddodd mewn fferyllfa? Ble yn y fferyllfa y digwyddodd? Wnaeth unrhyw un arall weld neu glywed y digwyddiad? Do Naddo Ticiwch y blwch hwn i nodi a oedd mwy nag un tyst. Byddwn yn gofyn i chi am eu manylion yn ddiweddarach. Multiple witnesses A gafodd unrhyw niwed ei achosi o ganlyniad i'r digwyddiad? (Mae angen hyn.) Do Naddo Help Gallai hyn gynnwys sgil-effeithiau, gorfod cael triniaeth feddygol bellach, neu oedi i’ch triniaeth. Rhowch fanylion a disgrifiwch yr effeithiau a gafodd y digwyddiad arnoch chi a'ch iechyd. (Mae angen hyn.) Help Disgrifiwch y sgil-effeithiau, gan gynnwys: pa mor hir y gwnaethon nhw bara, eu heffaith arnoch chi, a fu unrhyw gymhlethdodau meddygol ers hynny o ganlyniad. Ydy’r gweithiwr fferyllol proffesiynol wedi rhoi unrhyw esboniad i chi? (Mae angen hyn.) Ydy Nac ydy Rhowch fanylion (Mae angen hyn.) Ydy'r mater wedi'i ddatrys? (Mae angen hyn.) Ydy Nac ydy Rhowch fanylion ynghylch sut cafodd y mater ei ddatrys (Mae angen hyn.) Ydy'r gweithiwr fferyllol proffesiynol wedi rhoi unrhyw gyngor i chi ers y digwyddiad? (Mae angen hyn.) Ydy Nac ydy Rhowch fanylion (Mae angen hyn.) Wnaethoch chi, neu'r person rydych chi'n rhoi gwybod am hyn ar ei ran, gael unrhyw gyngor neu driniaeth feddygol? (Mae angen hyn.) Do Naddo Rhowch fanylion (Mae angen hyn.) Ydych chi wedi cysylltu ag unrhyw un arall ynghylch eich pryder? (Mae angen hyn.) Ydw Nac ydw Gyda phwy arall ydych chi wedi cysylltu ynghylch eich pryder? Y gweithiwr fferyllol proffesiynol Perchennog neu reolwr y fferyllfa Prif swyddfa'r fferyllfa Yr ysbyty dan sylw Meddyg Teulu neu feddyg arall Awdurdod iechyd lleol Asiantaeth Rheoleiddio Meddyginiaethau a Chynhyrchion Gofal Iechyd Arall (rhowch fanylion isod) Help Mae’r Asiantaeth Rheoleiddio Meddyginiaethau a Chynhyrchion Gofal Iechyd yn gyfrifol am reoleiddio pob meddyginiaeth a dyfais feddygol yn y DU. Y gweithiwr fferyllol proffesiynol: enw Llinell 1 cyfeiriad Llinell 2 cyfeiriad Tref Cod Post Rhif ffôn Cyfeiriad e-bost rhowch fanylion am yr hyn ddigwyddodd o ganlyniad (Mae angen hyn.) Y perchennog neu reolwr fferyllfa: enw Llinell 1 cyfeiriad Llinell 2 cyfeiriad Tref Cod Post Rhif ffôn Cyfeiriad e-bost rhowch fanylion am yr hyn ddigwyddodd o ganlyniad (Mae angen hyn.) Prif swyddfa’r fferyllfa: enw Llinell 1 cyfeiriad Llinell 2 cyfeiriad Tref Cod Post Rhif ffôn Cyfeiriad e-bost rhowch fanylion am yr hyn ddigwyddodd o ganlyniad (Mae angen hyn.) Yr ysbyty: enw Llinell 1 cyfeiriad Llinell 2 cyfeiriad Tref Cod Post Rhif ffôn Cyfeiriad e-bost rhowch fanylion am yr hyn ddigwyddodd o ganlyniad (Mae angen hyn.) Meddyg Teulu neu feddyg arall: enw Llinell 1 cyfeiriad Llinell 2 cyfeiriad Tref Cod Post Rhif ffôn Cyfeiriad e-bost rhowch fanylion am yr hyn ddigwyddodd o ganlyniad (Mae angen hyn.) Awdurdod iechyd lleol: enw Llinell 1 cyfeiriad Llinell 2 cyfeiriad Tref Cod Post Rhif ffôn Cyfeiriad e-bost rhowch fanylion am yr hyn ddigwyddodd o ganlyniad (Mae angen hyn.) MHRA: enw cyswllt Llinell 1 cyfeiriad Llinell 2 cyfeiriad Tref Cod Post Rhif ffôn Cyfeiriad e-bost rhowch fanylion am yr hyn ddigwyddodd o ganlyniad (Mae angen hyn.) Cyswllt arall: enw Llinell 1 cyfeiriad Llinell 2 cyfeiriad Tref Cod Post Rhif ffôn Cyfeiriad e-bost rhowch fanylion am yr hyn ddigwyddodd o ganlyniad (Mae angen hyn.) Ydy'r person hwn yn gwybod eich bod yn rhoi eu manylion i'r CFfC ac y gallwn gysylltu â nhw? Ydy Nac ydy Rhoi gwybod am bryder ar ran rhywun arall Ydych chi'n rhoi gwybod am bryder ar ran rhywun arall? (Mae angen hyn.) Ydw Nac ydw Beth yw eich perthynas â'r person hwn? (Mae angen hyn.) - Select -cydweithiwrffrindmeddyg teulu neu feddyg trincynrychiolydd cyfreithiolaelod o’r teulugweithiwr gofal iechyd proffesiynol aralldim perthynas A oes gennych chi awdurdod y person hwn i weithredu ar ei ran? (Mae angen hyn.) Oes Nac oes Os nac oes, dywedwch pam (Mae angen hyn.) Help Er enghraifft, ydy’r person yn blentyn neu’n berson agored i niwed? Rhowch eu henw a'u manylion cyswllt Os yw’r pryder yn ymwneud â phlentyn o dan 18 oed, efallai mai manylion y rhiant neu warcheidwad yw hyn. Enw (Mae angen hyn.) Llinell 1 cyfeiriad (Mae angen hyn.) Llinell 2 cyfeiriad Tref (Mae angen hyn.) Cod Post (Mae angen hyn.) Efallai y bydd gennym ambell gwestiwn am y pryder, neu efallai y bydd angen i ni roi'r wybodaeth ddiweddaraf i chi am yr hyn sy'n digwydd os bydd achos yn cael ei agor. Rhowch wybod i ni pwy fyddai orau i gysylltu a nhw â'r wybodaeth hon Gyda phwy y dylai'r CFfC gysylltu ag unrhyw gwestiynau neu ddiweddariadau am y pryder hwn? Chi Y person a enwir uchod Help Os ydych yn rhoi gwybod am bryder ar ran rhywun arall, ac wedi gofyn i ni gyfathrebu â chi amdano, cofiwch lanlwytho llythyr caniatâd wedi'i lofnodi gan y person hwnnw. Gallai hyn fod yn e-bost neu'n ddogfen o fath arall. Fel arall, byddwn yn cysylltu â'r person arall. Os ydych yn rhoi gwybod am bryder ar ran rhywun arall, ac wedi gofyn i ni gyfathrebu â chi amdano, cofiwch lanlwytho llythyr caniatâd wedi'i lofnodi gan y person hwnnw. Gallai hyn fod yn e-bost neu'n ddogfen o fath arall. Fel arall, byddwn yn cysylltu â'r person arall. Beth yw’r ffordd orau o gysylltu â nhw? (Mae angen hyn.) Ffôn symudol Ffôn llinell dir E-bost Post Help Beth yw’r ffordd orau o gysylltu â’r person sydd ynghlwm wrth eich pryder? Rhif ffôn llinell dir (Mae angen hyn.) Rhif ffôn symudol (Mae angen hyn.) Cyfeiriad e-bost (Mae angen hyn.) Oes adeg o'r dydd sydd orau i ni eu ffonio? Help Rhowch wybod i ni pryd fyddai orau iddynt. Er enghraifft, "cyn 10am", "ar ôl 5pm" neu "ddim ar ddydd Mawrth na dydd Mercher". Dewisiadau cyfathrebu Oes gan y person hwn anghenion cyfathrebu penodol? (Mae angen hyn.) Oes Nac oes Rhowch fanylion Help Rhowch fanylion ynghylch unrhyw beth y gallen ni ei wneud a fydd yn ei gwneud yn haws i chi ddelio â ni. Oes gan y person anabledd a allai effeithio ar eu gallu i gyfathrebu neu dderbyn gwybodaeth gennym ni? Byddwn yn ystyried pob awgrym rhesymol. Leave this field blank Parhau i’r dudalen nesaf >